ชื่อ - นามสกุล :
   
เพศ :  
อายุ :  
   
ที่อยู่ :  
   
จังหวัด :  
รหัสไปรษณีย์ :  
   
โทรศัพท์/มือถือ :
   
โทรสาร :  
   
สนใจเข้ารับการอบรมปฏิบัติธรรมหลักสูตร :
วันที่อบรม :
การศึกษาระดับ :  
   
จากสถาบัน :  
   
สาขาวิชา :  
   
เมื่อปี พ. ศ. :  
อาชีพ :
   
สถานที่ทำงาน :
   
ตำแหน่ง :
   
ผู้แนะนำให้เข้ารับการอบรมครั้งนี้ :
   
เกี่ยวข้องเป็น :  
เคยเข้าหลักสูตรธรรมชาติ :  
เคยเข้าวิปัสสนากรรมฐาน กับคุณแม่สิริ กรินชัย :  
เคยเข้า หลักสูตร "การเจริญสติฯ" ของ จำเนียร ช่วงโชติ :  
เคยเข้าวิปัสสนากรรมฐานกับท่านอื่น :  
โปรดระบุ :  
   
กรณีเคยเข้ารับการอบรมแล้วการอบรมครั้งนี้เป็นครั้งที่ :  
   
ต้องการรับข่าวสารโปรดระบุ Email address
อีเมล์ 1 :
   
อีเมล์ 2 :  
   
     
รหัสยืนยันมาตรฐานความปลอดภัยเว็บไซต์
คลิกเพื่อเปลี่ยนรหัส
รหัสยืนยัน :
   
"ข้าพเจ้าขอเข้ารับการฝึกอบรมปฏิบัติธรรมครั้งนี้ โดยสัญญาว่าจะตั้งใจปฏิบัติอย่างจริงจังจนครบตามกำหนดวัน"
     
    กรุณากรอกข้อมูลทุกช่องที่มีสัญลักษณ์นี้